CSVL · Forges de Lanouée
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Autorisation parentale et fiche sanitaire – Année 2026

Enfant

* Nom et prénom : * Date de naissance :

* Responsable légal

:
* Nom et prénom :
* Adresse :
* Code postal : * Commune :
Téléphone domicile : Portable :
* E-mail du parent :

* Régime familial

* N° de sécurité sociale :

Renseignements médicaux

Médecin traitant : Téléphone :
Allergies alimentaires ? Oui Non
Autres précisions :
Aucun médicament ne sera donné sans ordonnance.

Autorisations

Je soussigné(e) , autorise le responsable communal à administrer les soins nécessaires à mon enfant et à le transporter au centre hospitalier le plus proche.

Autorise les photos :
Autorise à rentrer seul :

* Fait à : * Le : * Signature :